Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingt in ihrer Selbständigkeit beeinträchtigt und auf Hilfe angewiesen sind. Die Beeinträchtigungen können körperlich, psychisch oder geistig sein.
Der Hilfebedarf muss auf Dauer mindestens für sechs Monate bestehen. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den folgenden sechs Bereichen: Mobilität wie Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs und Treppensteigen
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten wie örtliche und zeitliche Orientierung
Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen wie nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und aggressives Verhalten
Selbstversorgung wie Körperpflege und/oder Ernährung
Selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen wie Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte sowie Gestaltung des Tagesablaufs
Dabei geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbstständig, teilweise selbstständig oder nur mit Hilfe ausgeübt werden können. Wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde, wird diese in fünf Pflegegrade eingeteilt:
Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Leistungen der Pflegeversicherung werden auf Antrag gewährt, der bei der zuständigen Pflegekasse gestellt wird. Die Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit gegeben ist und welcher Grad vorliegt, erfolgt durch Ärzte oder Pflegekräfte des Medizinischen Dienstes (MD). Die Prüfung findet in der Wohnung des Pflegebedürftigen beziehungsweise im Pflegeheim statt. Die Anwesenheit von pflegenden Angehörigen oder Pflegekräften ist dabei von Vorteil.
Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen im häuslichen, teilstationären und stationären Bereich:
Sachleistungen
Pflegegeld
Anstelle oder in Kombination mit der Sachleistung kann Pflegegeld beansprucht werden. Die Inanspruchnahme von Geldleistungen setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zum Beispiel durch Angehörige oder Bekannte selbst sicherstellt und eine Pflegeperson benannt ist.
Damit die Qualität der Pflege zu Hause gesichert bleibt und Defizite frühzeitig erkannt werden, sind Bezieher von Pflegegeld verpflichtet, in regelmäßigen Abständen einen Beratungseinsatz durch einen zugelassenen Pflegedienst in Anspruch zu nehmen. Die entstehenden Kosten trägt die Pflegeversicherung.
Entlastungsbetrag
Alle Pflegebedürftigen der Pflegegrade 1 bis 5 , haben einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag von 125 € monatlich. Dieser Betrag kann zum Beispiel eingesetzt werden für Angebote zur Unterstützung im Alltag auch durch ambulante Pflegedienste
für Kosten einer Tagespflegeeinrichtung
für den Besuch einer anerkannten Betreuungsgruppe
für Kosten einer Kurzzeitpflege
anteilige Kostenübernahme für Essen auf Rädern.
Die Kosten dieser Angebote werden bis zu einem Betrag von 125 € pro Monat von der Pflegekasse erstattet, sobald entsprechende Rechnungen bei der Pflegekasse eingereicht worden sind. Nicht (vollständig) ausgeschöpfte Beträge können in die Folgemonate übertragen werden.
Umwandlungsanspruch
Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Bei Pflege- und Hilfebedarf ist es sinnvoll, das Wohnumfeld an die besonderen Belange des Pflege- oder Betreuungsbedürftigen anzupassen. Maßnahmen wie zum Beispiel die Beseitigung von Stolperfallen, Verbreiterung von Türen oder die Montage von fest installierten Rampen können von der Pflegekasse mit bis zu 4.000,-€ pro Umbaumaßnahme bezuschusst werden.
Auskunftsansprüche von Pflegebedürftigen
Versicherte können von ihrer Pflegekasse halbjährlich eine Übersicht über die von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten erhalten. Die Informationen sind dabei so aufzubereiten, dass Laien sie verstehen können. Damit wird es für die Versicherten einfacher, die Leistungen transparent im Blick zu behalten.
Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick
* Leistungszuschlag zur Vollstationären Pflege am Eigenanteil der Pflegeaufwendungen (Staffelung nach Aufenthaltsdauer): In den ersten 12 Monaten 15 %
Bei mehr als 12 Monaten 30 %
Bei mehr als 24 Monaten 50 %
Bei mehr als 36 Monaten 75 %
Ab 1. Juli 2025 werden die Leistungsbeträge für Verhinderungspflege und für Kurzzeitpflege in einem neuen gemeinsamen Jahresbetrag für Verhinderungspflege
und Kurzzeitpflege zusammengeführt.